Manifiesto que:

He recibido de Cristina Colinet, terapeuta online, toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para la intervención psicológica solicitada, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.

Estoy informado/a sobre las características especiales de la terapia en modalidad online:

Esta modalidad no es apropiada si se está experimentando una crisis o se presentan pensamientos suicidas u homicidas. En la primera sesión se establecerá si es adecuada su solicitud de terapia online, revisándose este punto conforme avance el proceso.

La terapia online no sustituye la medicación bajo supervisión médica o psiquiátrica.

No se permite grabar las sesiones, salvo acuerdo por escrito entre el paciente y el profesional.

Las sesiones se realizarán a través de plataformas seguras, recomendadas por el Consejo del Colegio de Psicólogos de España, que cumplen la legislación vigente sobre protección de datos.

Se garantiza que las sesiones se llevarán a cabo en un entorno privado y sin interrupciones.

La comunicación por correo electrónico se realizará a través de cristina@cristinacolinet.com. Otras cuentas de mensajería no son consideradas seguras.

La confidencialidad se mantiene en todo momento y la información solo podrá ser revelada por exigencia legal.

Las sesiones dependen de la conexión a internet. En caso de interrupción se podrán reagendar o retomar según acuerdo previo.

La forma de pago se realizará mediante los medios dispuestos por Cristina Colinet con al menos 1 día de antelación a la sesión. Las facturas se entregarán mensualmente o cuando lo solicite el paciente.

Cancelaciones con menos de 24 horas de antelación o inasistencia serán cobradas según la tarifa completa. El tiempo restante se utilizará si se conecta tarde, cobrando igualmente la sesión completa.

Comprendo que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento, por el paciente o el profesional, de acuerdo con la legislación vigente.

He sido informado/a de:

Que, en cumplimiento del RGPD y LOPDGDD, los datos personales facilitados se recogerán en un fichero cuyo responsable es Cristina Colinet, para la gestión de la intervención profesional, facturación, seguimiento y funciones propias de su actividad profesional.

Que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad de mis datos escribiendo a cristina@cristinacolinet.com.

Que la responsable ha adoptado medidas de seguridad para garantizar la confidencialidad de los datos.

Datos del paciente

Nombre: ___________________________________________

Apellidos: ________________________________________

Teléfono: _________________________________________

DNI / NIE / NIF: ___________________________________

Dirección: ________________________________________

Ciudad: ___________________ Provincia: ___________

Código Postal: _________ País: España

Consentimiento informado

[ ] Acepto el consentimiento informado
[ ] No acepto el consentimiento informado

Firma del paciente

Fecha / Hora: ____ / ____ / _______

Firma: ________________________________________

Utiliza el ratón o la pantalla táctil para firmar el consentimiento informado.

Consentimiento para información comercial (opcional)

[ ] Doy mi consentimiento expreso para recibir información comercial por vía electrónica.
[ ] No doy mi consentimiento.

Si quieres, puedo generar ahora el PDF listo para descargar, con campos interactivos de checkbox y firma, para que los pacientes puedan firmarlo digitalmente antes de la sesión online.

Descargar Documento y firmar. Puedes utilizar aplicaciones como Singeasy, gratuitas en la Playstore.

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